Iscrizione concorrente:

Cognome/Surname:

Nome/Name:

Maschio/Male:

Femmina/Female:

Data di nascita/Birth date (gg/mm/aaaa):

Nazionalità/Nationality:

Indirizzo/Address:

Cap/Zip code:

Città/Town:

Provincia/Provincie:

Telefono/Phone:

Fax/Telefax:

E-mail:

Codice società/Club code:

Nome società/Club name:

Miglior tempo/Best time (hh:mm:ss):

Fidal agonisti:

Fidal senior/master:

N. tessera fidal:

Altro, da specificare sotto:

Altro ente o federazione:

Si, ho il personal chip:

Codice personale chip:

Si, partecipo al campionato arbitri di calcio:

Si, partecipo alla 42Km per diversamente abili:

Si, partecipo alla 42Km per il Trofeo Avis:

Numero tessera Avis: